糖尿病内科

主な症状

急激にインスリンが不足しない限りは、初期は自覚症状が現れにくいです。それでも病状が進行し高血糖状態を呈すると、浸透圧利尿によって尿量が増加し（頻尿・多尿）、脱水が惹起され、のどの渇き（口喝）や多飲などの症状が現れます。
また、インスリン作用不足によるブドウ糖の利用障害のために細胞内のエネルギーが不足し、全身の倦怠感が現れ、さらに、インスリン作用不足によるブドウ糖の利用障害が進めば、筋肉や脂肪を分解してエネルギー源として利用するようになるため、体重減少といった症状がみられるようになります。

このような症状は急性期症状として出現しますが、慢性期になると重篤な合併症が生じない間は、ほとんどの場合無症状に経過します。
しかし、糖尿病は全身の血管の病気とも言われており、合併症を予防する治療目標であるHbA1c（１～２か月の血糖値の平均値）<7%を達成しない状態で経過すると、前述のような血管障害がみられるようになります。
とくに細小血管障害である網膜症、腎症、末梢神経障害は糖尿病三大合併症（糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害）と呼ばれています。
また、大血管障害である脳血管障害（脳梗塞 等）、虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）、閉塞性動脈硬化症（足壊疽の原因の一つ）などの発症リスクを評価するために、当院では、定期的に心電図や頸動脈エコー検査などを行うことで、動脈硬化リスク・その進展度を評価しています。
その結果、冠動脈CT、負荷心電図、頭部MRI・MRA、下肢CTA・MRAなどによる精査が必要と判断した時は、連携病院へ紹介し、速やかな診断・治療に繋げ、患者様の虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）、脳血管障害（脳梗塞 等）、閉塞性動脈硬化症などの発症予防に努めています。

診断について

血液検査を行い、血糖値やHbA1cの数値を確認することで発症の有無を判定します。具体的な診断基準につきましては以下の通りです。

①血糖値の数値：早朝空腹時血糖値が126mg/dL以上、もしくは75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値が200mg/dL以上、あるいは随時血糖値が200mg/dL以上
②HbA1cの数値：6.5%以上

※①のいずれかと②、①のいずれかと典型的な糖尿病の症状または糖尿病網膜症を満たした場合、糖尿病と診断されます。
①もしくは②のみが「糖尿病型」と判定された場合は、３～６か月以内に血糖値、HbA1cを再検査し、その結果、「糖尿病型」となれば、糖尿病と診断されます。但し、HbA1cのみが「糖尿病型」であった場合は、「糖尿病疑い」となります。

治療について

主に1型と2型の治療法について説明します。
全ての型に共通する糖尿病治療の方針の3本柱は、食事療法、運動療法、薬物療法です。
食事療法は、体重増加抑制や早朝空腹時高血糖の予防を目的に遅い時間に夕食を摂取しないようにする、低血糖を予防するために三度の食事を規則正しく適切な時刻に摂取するなどが基本となります。
食事内容に関しては、炭水化物（1日の摂取総カロリーの40～60%を目安）、脂質(1日の摂取総カロリーの25%以下を目安）、たんぱく質（1日の摂取総カロリーの20%までを目安）の三大栄養素をバランスよく摂取し、食物繊維の多い食品（野菜、きのこ、海藻類 等）は積極的に1日350ｇを目標に摂取することが推奨されています。野菜の摂取量や食前に摂取するメリットについては、一般的に認識されていますが、実践が難しいため、最近ではカーボラスト（食事の最後の方に炭水化物を摂取する）といった考え方も浸透してきています。
但し、カーボラストの実践については、薬物療法によって低血糖リスクが高くなる場合もあることから、主治医とよく相談してから実践して下さい。
また、食品交換表を用いることやGI（グリセミック指数）が低い食品を活用することなども有用です。

運動療法には、食後血糖改善といった短期的な効果とインスリン抵抗性を改善するといった長期的な効果があります。
内容としては、ハードな運動療法は必ずしも必要としません。少ししんどいけれどももう少し頑張れるなという強度（例として、最大心拍数の50～60%。50歳未満の目安は100～120拍/分、50歳以上の目安は100拍/分以内を目安）の有酸素運動（ウォーキング、軽度なジョギング、自転車、水泳 等）を少なくとも1日置きに朝夕食後に20～30分以上行うことが推奨されており、可能であれば併せてレジスタンス運動（軽く筋肉に負荷をかけていく）を有酸素運動前に取り入れることがより一層効果的との報告もあります。
なお糖尿病患者さんには、運動が禁止、あるいは制限が必要という方、薬物療法の種類によっては運動終了後数時間から8時間程度経過して低血糖を生ずる患者さんもいらっしゃいますので、開始される場合は主治医にご相談ください。

インスリン依存性、つまり、体外よりインスリンホルモンを補充しなければ、生命維持が出来ない状態を来す１型糖尿病は、生涯にわたりインスリン療法が必須となります。
多くの場合は、三度の食事の際に投与する追加インスリン1日3回と１日のどこかのタイミングで投与する基礎インスリン１日1回の計4回インスリンホルモンを投与する強化インスリン療法が基本となります。
その他、持続皮下インスリン注入療法（CSII）がありますが、CSIIを行う場合は、入院施設のある糖尿病専門医療機関へ紹介しております。また、経口血糖降下薬の併用ではSGLT-2阻害薬が保険診療で認められておりますが、正常血糖ケトアシドーシスのリスクを回避するために、必要十分なインスリンを投与しておく必要があります。

2型糖尿病の患者さんに関しては、食事、運動療法のみで良好な血糖コントロールが実現できない場合に薬物療法が導入され、インスリン依存性かインスリン非依存性か、インスリン抵抗性が強いかそうでないか等により、薬物療法の方針に違いが出てきます。そのため、食事療法や運動療法と並行して、その評価を行っていきます。
その結果に基づき、インスリン抵抗性改善薬（ビグアナイド薬、チアゾリジン薬等）、インスリン分泌促進薬（スルホニル尿素薬、速効型インスリン分泌促進薬、DPP－4阻害薬、）、インスリン抵抗性改善作用とインスリン分泌促進作用を併せ持つイメグリミン塩酸塩（ツイミーグ）、インスリン療法、減量効果や食欲抑制効果の高い持続性GIP/GLP－1受容体作動薬（マンジャロ）やGLP－1受容体作動薬（オゼンピック、ビクトーザ、トルリシティ、リベルサス、リキスミア等）、減量効果の高い尿細管での糖再吸収を阻害する薬（SGLT2阻害薬 ）等の薬剤から投与すべき薬剤を選択していきます。
糖尿病コントロールが困難なほど、投与する薬剤の数が増えることは患者さんの負担になりますが、合併症の発症や進展予防をすることで、健康を維持していくことが最大の治療の目標ですので、一緒にがんばりましょう。
また最近、血糖改善が重要なことは当然ですが、血糖改善効果だけでなく薬剤が有する副次効果（臓器保護作用）によって、投与する薬剤の選択方法を対象となる患者さんの糖尿病合併症の有無やその合併症の種類で決定することが推奨されています。
さらに近年、薬物療法の副作用である低血糖を予防することの重要性が証明されたことから、対象となる患者さんの年齢や有している合併症によって、治療目標を患者さん個人個人によって設定していくことが、欧米や日本の糖尿病関連学会で推奨されています。